Credit Card Registration Form

Факс анкета. Пожалуйста заполните анкету, подпишите её и отправьте по факсу на +44 207 681 1260. Эта информация нужна чтобы гарантировать что платёж пройдёт правильному получателю. Я удостроверяю, что электронная запись моих денежных операций, сохранённая Hansapoker будет использована для разрешения разногласий, что могут произойти со мной. Я понимаю, что моей обязанностью является, если это применимо, доложить свою финансовую информацию в соответствующее Государственное, Таможенное или Налоговое учреждение. Я подтверждаю, что прочитал всю информацию, что содержится в лицензии Hansapoker и согласен следовать правилам, обязательствам, условиям и соглашениям на данный момент и со всеми поправками/дополнениями, внесёнными в них. Пожалуйста заполните одну анкету для каждой кредитной карты что вы использовали. ID Игрока (как на счёте): Полное Имя (как на счёте):       Адресная строка 1: Адресная строка 2:  Город Штат/уезд Страна Дом. Телефон Раб. Телефон  Fax  E-Mail Дата Рождения  Дата Рождения   MM     DD      YY    Метод платежа   Номер кредитной карты Срок действия   MM     DD      YY    Имя (как на карте) Название Банка   Пожалуйста примите это как авторизацию платёжного поручения Hansapoker. Эта авторизация продолжается до того, как я уведомлю Hansapoker и указанный банк в письменной форме. Этим я позволяю Hansapoker требовать оплату с моей карты и авторизирую все покупки, сделанные мною на Hansapoker. Я также понимаю что платежи отобразятся на отчёте моей кредитной карты как Aquapay.London. .Я соглашаюсь с тем, что этот платёж конечный и необратимый    Подпись: Дата: